
INTRODUCCIÓN
La terapia endodóntica se realiza de manera rutinaria en la odontología contemporánea, no obstante es necesaria la realización de una restauración definitiva una vez finalizado el tratamiento de conductos radiculares. Existe una gran cantidad de materiales y técnicas utilizadas para la restauración de dientes tratados endodónticamente. A pesar de que los mecanismos de restauración de estos dientes han mejorado, aún se presentan complicaciones. (1)
En la restauración del diente tratado endodónticamente, el objetivo del tratamiento consiste en reestablecer la estructura dental perdida y la capacidad autoprotectora del diente en un esfuerzo por prevenir la fractura y la recidiva de la enfermedad. La restauración debe llevarse a cabo con los métodos de tratamiento más lógicos, simples y predecibles teniendo siempre en cuenta que un exceso de instrumentación puede llevar a una pérdida inexcusable del diente. (2)
Para seleccionar el tratamiento más adecuado se debe tener en cuenta: los factores anatómicos, consideraciones oclusales, extensión y tipo de destrucción del diente.
Entre los factores anatómicos tenemos:
- Cantidad, forma y anchura de la estructura dental remanente.
- Relación de la estructura periodontal gingival y ósea con la unión cemento esmalte
- Tamaño y configuración de las raíces
- Presencia de conductos Accesorios
- Proyecciones Cervicales del esmalte. (2)
Consideraciones Oclusales:
- Posición de los dientes anteriores: sobremordida vertical y horizontal
- Posición del grupo posterior y su apoyo en la dimensión vertical
- Presencia de fuerzas para funcionales
Extensión y tipo de destrucción del diente:
- Procesos carioso
- Enfermedad Periodontal (2)
El propósito de esta revisión bibliográfica es adquirir un conocimiento básico de los conceptos que se deben tener en cuenta a la hora de restaurar un diente tratado endodónticamente por medio de la colocación de un poste intraradicular y determinar la relación que existe entre este tipo de restauraciones y los procedimientos de condensación en endodoncia con las fracturas verticales.
Efectos del tratamiento endodóntico:
- Fracturas: Los dientes que han sido tratados endodónticamente son más susceptibles a fracturas, por esta razón los tratamientos restauradores para estos dientes deberán ser diferentes a los procedimientos restaurativos de dientes vitales. Tres son las razones principales para que exista fractura en los dientes con tratamiento endodóntico. (3)
- Alteraciones de las propiedades físicas de los tejidos dentales: El tratamiento endodóntico modifica la verdadera composición de la estructura dental. Al existir una alteración de los enlaces cruzados de colágeno y la deshidratación de la dentina se produce una reducción del 14% de la fuerza de resistencia de los molares y los dientes anteriores. (4) (5) (6)
- Debilidad como consecuencia de la pérdida de tejido dental: La restauración de esos dientes muchas veces se vuelve complicada a causa de que la mayor parte o la totalidad de la corona del diente se ha perdido, ya sea por caries, por traumatismo o por la presencia de restauraciones extensas. Existe una importante relación entre la cantidad de estructura dentaria perdida y la capacidad del diente para resistir las fuerzas oclusales. Mientras más estructura dentaria ha perdido el diente menos resistencia estructural tiene y es mayor el peligro de fractura. El procedimiento endodontico reduce la resistencia del diente en aproximadamente el 5% a expensas solo de la perdida de estructura procedente del acceso endodontico, la asociación con una preparación MOD reduce la resistencia a la fractura de las cúspides hasta en el 60% por lo tanto, la perdida de las crestas marginales es el factor colaborador mas importante en la perdida de la resistencia estructural del diente. (7) (8) (9) (10) (4) La manipulación endodóntica extirpa una cantidad considerable de dentina intraradicular e intracoronal. Este deterioro de los tejidos dentales los hace más susceptible a fracturas; la debilidad aumenta al quitarle la vitalidad, porque desaparecen las propiedades de la pulpa que son las que entre otras cosas, protegen al diente. (3) (6)
- Pérdida de la propiocepción: La pérdida de la pulpa dental puede privar al diente de algunas de sus propiedades presoreceptivas. En los dientes sin pulpa disminuye la capacidad de detectar fuerzas por lo que soportan cargas hasta dos veces mayores a las que el diente vital soporta. (3) (1)
- Alteraciones de las características estéticas: La dentina sometida a alteraciones bioquímicas modifica la refracción de la luz a través de los dientes y el aspecto de los mismos. Otras sustancias que pueden pigmentar la dentina son: restos pulpares, material de obturación, sangre, dentina secundaria, restauraciones. (4)
- Cargas Oclusales: Las cargas oclusales son difíciles de controlar. Dependen no sólo de los contactos oclusales sino también de los hábitos alimenticios y de masticación, de la actividad parafuncional y del estado de los músculos de la masticación. Sólo podremos influir ligeramente sobre las fuerzas oclusales, diseñando unas relaciones intercuspídeas, excursivas y de cierre entre los dientes. Se suele considerar que las fuerzas laterales son más perjudiciales, por lo que conviene diseñar unos contactos oclusales excursivos para que las cargas recaigan preferentemente sobre dientes vitales. (3)
- Cargas Oclusales en los dientes anteriores: Por lo general, las cargas actúan sobre los dientes anteriores superiores siguiendo una dirección hacia arriba y hacia fuera, desplazando la corona del diente en dirección labial, alejándola de la arcada y sin ningún apoyo de los dientes adyacentes. Al estar la corona deteriorada por el acceso cameral y por la extensión de caries, lo que queda de dentina soportará las tensiones a nivel del margen gingival labial. Por esta razón la mayoría de veces, en estos casos, es necesario usar un poste en el conducto radicular, para desplazar el foco potencial de fractura desde el margen gingival de la corona hacia la raíz, hasta un punto situado cerca del ápice. (11)
Las cargas que actúan sobre los dientes anteriores inferiores suelen seguir una dirección opuesta, hacia abajo y hacia adentro, tienden a cerrar la arcada y tienen un cierto apoyo de los dientes adyacentes. Por estas razones no es tan indispensable soportar al diente con un poste. Sin embargo, la corona es relativamente pequeña y tras la preparación de la cavidad quedará muy poca dentina original, razón por la cual sería conveniente el uso de un poste. (11)
Principios de la restauración de dientes tratados endodónticamente:
Se debe tener especial cuidado con los siguientes aspectos:
- Conservación del tejido dental remanente.
- Reducción de las tensiones y distribución favorable de las fuerzas.
Por lo tanto, se debe optar por el tipo de restauración más conservadora y con resultados estéticos y funcionales aceptables. (3)
Se debe tener en cuenta que para realizar las restauraciones extracoronarias habrá que sacrificar más estructura dental para tallar la preparación. Mientras que si se coloca una restauración intracoronaria se reducen las probabilidades de fractura que actúan sobre las cúspides bucal o lingual prolongando la viabilidad del diente. (11)
Posibilidades de Restauración de un diente:
Clase I: 4 paredes remanentes
Si permanecen las paredes axiales y tienen un grosor mayor a 1mm.
No es necesario colocar un poste.
Reconstruir con resina adhesiva.
Clase II: 3 paredes remanentes
No necesariamente requiere la colocación de un poste si la superficie remanente es suficiente.
Reconstruir el muñón con sistemas adhesivos
Clase III: 2 paredes remanentes
Para aumentar la resistencia a la fractura colocar poste y corona completa.
Clase IV: 1 – 0 paredes remanentes
Necesariamente se coloca un poste para dar retención al muñón, se acompaña del efecto de férula (se explicara mas adelante): mayor influencia en la resistencia a la fractura.
Colocar una corona completa. (8) (3)
Dientes con tejido dental adecuado para la retención sin necesidad de ayudas auxiliares
Dientes Relativamente Intactos:
Si todas las paredes axiales de la cavidad permanecen y tienen un grosor superior a 1 mm no es necesario insertar un poste. En los casos donde se ha perdido una o dos paredes de la cavidad tampoco existe la necesidad de insertar un poste, ya que el tejido duro remanente da suficiente superficie para el uso de otras alternativas restaurativas como el uso de materiales adhesivos. (8)
Dientes Anteriores Intactos:
Si se ha perdido muy poca estructura dental puede bastar con blanquearla y restaurar la cavidad de acceso con ionómero de vidrio. Si todavía queda suficiente superficie dentaria también se podría colocar un poste y restaurar con ionómero de vidrio laminado con un material restaurador adhesivo. Además con esta base se puede colocar unas carillas laminadas de resina o porcelana. Sin embargo, mientras más se prepare al diente para las restauraciones menos estructura dental quedará y la corona quedará más debilitada. (11) (8) (12)
SELECCIÓN DEL SISTEMA DE RETENCIÓN INTRARADICULAR
El diente con tratamiento endodóntico que necesita retención intraradicular deberá recibir una restauración estructuralmente constituida por componentes con funciones específicas. En una relación directa de dependencia funcional la restauración coronaria se retiene por el núcleo coronario que, a su vez, se retiene por el poste intraradicular. Por lo tanto, la restauración final es una unidad complementaria confeccionada sobre un núcleo que se divide en dos porciones coronaria y radicular. La parte radicular, llamada poste intraradicular, puede formar una única estructura que se extiende hasta la parte coronaria, en forma de un núcleo fundido, o ser una estructura prefabricada distinta, unida a la porción coronaria por medio de un material de relleno aplicado directamente sobre el conjunto poste-diente remanente. (7)
Figura 1: Partes que componen un sistema de retención intraradicular.
POSTES
El poste es un material rígido de restauración que se introduce en la porción radicular de un diente no vital. Da retención a la restauración y distribuye las fuerzas a lo largo de toda la raíz. Las dos formas básicas de postes intraradiculares, fundidos y prefabricados, presentan gran diversidad con respecto al material, a la técnica de confección, a las características morfológicas y biomecánicas y a la aplicación clínica. (7)
Todos los sistemas de postes deben cumplir las siguientes características:
- La longitud del poste debe ser lo más larga posible.
- Las paredes del poste deben ser lo mas paralelas a las paredes dentinarias.
- Las dimensiones del poste deben ser similares a las del conducto radicular
- La vía de inserción del poste debe ser igual a la del eje longitudinal del diente, así el núcleo se encuentre en otra posición en la parte coronal.
- Deben cumplir con el principio de efecto férula. El poste en un diente tratado endodónticamente puede transferir las fuerzas oclusales intraradicularmente y predisponer a fracturas verticales de la raíz. En los 360° alrededor del núcleo cementado debe existir estructura dentaria sana, donde se asentará la corona, creando una especie de anillo reforzado o “férula” que minimizará el riesgo de fracturas verticales. Una restauración definitiva que se extienda al menos 1.5 -2 mm apicalmente a la unión entre el núcleo coronario y la estructura dentaria remanente es suficiente para promover el efecto de férula, reducir el riesgo de fractura de la raíz y del material del núcleo coronario. (7) (13) (14)(8) (1)
Figura 2: Efecto de Férula causado por el complemento abrazamiento de la circunferencia del remanente coronaria por la restauración.
6. Deben poseer aditamentos que impidan la rotación del poste dentro del conducto.
7. No deben poseer ángulos agudos ya que pueden generar líneas de fractura en la superficie radicular cuando el diente es sometido algún tipo de fuerza.
8. Debe poseer las tres unidades constitutivas separadas: Poste, núcleo y corona.
9. El poste debe poseer canales que permitan la salida de la presión hidrostática generada durante el proceso de cementación. (14). Las fuerzas oclusales se transmiten a través del núcleo al poste y en último término a lo largo de toda la raíz del diente. El poste debe adherirse a las paredes de dentina de la raíz mediante cementación, la fijación activa del espacio del poste mediante muescas de tornillo está contraindicada. Los postes en forma de tornillo están asociados con una máxima capacidad de retención pero también con una máxima incidencia de fractura. La fractura de la raíz depende del largo del poste y de su configuración superficial. (5) (8) (13)
La capacidad del poste para quedar retenido sin amenazar la estructura dental conservada depende de la adecuada combinación de las características de diseño mecánico, la longitud del poste, su forma, su diámetro, su configuración superficial y el tipo de cemento. (4) (13)
Longitud del poste
La retención del poste es proporcional a su longitud. Se deben tener en cuenta los siguientes parámetros para tener éxito:
- La longitud del poste debe ser mayor, o por lo menos igual a la dimensión ocluso-cervical o inciso-cervical de la corona del diente restaurado.
- El poste debe abarcar, por lo menos, dos tercios de la longitud total de la raíz del diente.
- El poste debe llegar por lo menos, a la mitad de la distancia entre la cresta ósea alveolar y el ápice radicular.
- El poste debe ser lo mas largo posible y mantener un remanente mínimo de obturación endodóntica de 3 a 5 mm. (7) (15) (1) (13) (6) (16) (14) (17) (8) (9) (4)
Figura 3: Parámetros clínicos para determinar la longitud del poste intraradicular.
El material de los postes o pilares son: aleaciones de oro-paladio, acero inoxidable, amalgama, aleaciones platino–iridio, cromo-níquel y titanio. Actualmente también se cuenta con postes de fibra de carbono los que ofrecen un módulo de elasticidad similar al de la dentina. (13) (9) (8)
Figura 4: tipo de postes metálicos (acero inoxidable) y no metálicos (fibra de vidrio y fibra de carbono).
La superficie del poste puede ser estriada, lisa o roscada. (18) (13) (9) (8)
Los postes pueden ser cilíndricos o cónicos. Los cilíndricos proporcionan mejor retención por unidad de longitud que los cónicos. Los postes cónicos generan menos tensiones durante la cementación que los cilíndricos por la presión hidráulica desarrollada. Sin embargo, los postes cilíndricos tienen un mejor comportamiento funcional ya que los postes cónicos generan una fuerza en cuña. Por estos motivos el poste debe ser cónico en la parte coronal del conducto y cilíndrico en la parte apical. (3) (13) (9) (8)
Diámetro del poste
El aumento del diámetro no aumenta significativamente la retención del poste, o sea, el aumento de la longitud es más importante que el aumento del diámetro para obtener más resistencia a la retirada. La definición del diámetro del poste deberá ser compatible con la preservación de la dentina radicular, reducción del riesgo de fractura y de perforación radicular. Se recomiendan las siguientes conductas:
- El diámetro del poste no debe exceder un tercio del diámetro total de la raíz en toda su longitud.
- El diámetro del poste debe tener como máximo un milímetro en su extremidad más apical
- Al aumentar el espacio para el poste, no sobrepasar el diámetro de la preparación endodóntica original. (7) (8).
Figura 5: Determinación del diámetro del poste intraradicular
Indicaciones para el uso de postes:
- Dientes con la corona clínica destruida más del 50%. Si la destrucción es menor del 50% se podrá recurrir al uso de materiales adhesivos o diferentes alternativas de restauración dental.
- Dientes con tratamiento endodóntico que serán pilares de un puente
- Dientes con tratamiento endodóntico que presentan pérdida de soporte periodontal.
- Dientes con tratamiento endodóntico que soporten el retenedor de una prótesis parcial removible. (18)
Utilidad de los postes:
Es conveniente colocar postes en uno o más conductos radiculares para alejar del margen gingival el punto de fractura potencial a través de la raíz, lo más lejos posible en dirección al ápice radicular. No obstante, la mera inserción de un poste no alivia las cargas oclusales que soportan las cúspides. Si las cúspides bucal o lingual están debilitadas o ya se han perdido se debe colocar un poste y a continuación una restauración extracoronal para alejar lo más posible el punto de rotación a lo largo de la raíz. (11)
Peligros Inherentes al colocar un poste:
- Cuanto mayor es el diámetro del poste, más debilitada queda la raíz.
- Cuanto más largo es el poste, mayor es el riesgo de perforación lateral.
- Cuanto más corto es el poste, menor es su retención.
- La raíz se estrecha hacia el ápice, por lo tanto, cuanto mayor sea la profundidad del orificio para el poste a través del conducto radicular, más se acercará a la superficie radicular. Cuando mayor sea el diámetro del orificio más debilitado quedará el diente. (11)
Núcleos:
El núcleo está formado por un material de restauración que se introduce en la porción coronal del diente. Este material sustituye a la estructura coronal perdida y retiene la corona definitiva. El retenedor ancla al diente, penetrando en la cara coronal del conducto radicular. La fijación entre el diente, el poste y el núcleo es mecánica o química, dado que el núcleo y el poste no siempre se fabrican con los mismos materiales. Los retenedores pueden ser de amalgama, de metal colado, ionómero de vidrio o composite. (4) (8) (13)
Los núcleos de amalgama tienen una gran resistencia, versatilidad, disponibilidad y estabilidad dimensional. Su único inconveniente es la lentitud del fraguado que impide preparar el núcleo para una restauración colada en una misma sesión. Además los núcleos de espesor pequeño son muy propensos a la fractura. Es posible aumentar la resistencia a la fractura con el uso de técnicas adhesivas para amalgama. (4) (7)
La resina compuesta ofrece resistencia clínicamente adecuada, a pesar de que su límite máximo de resistencia es inferior al de la amalgama. Presenta contracción en el momento de la polimerización significativa, su resistencia a la Microfiltración depende casi totalmente del agente de adhesión y la capacidad del agente adhesivo para impedir la microfiltración a largo plazo es discutible. A pesar de todo esto, la resistencia satisfactoria, el reducido tiempo clínico de confección y la capacidad de adhesión, son propiedades de la resina compuesta que la transforman en el material más utilizado para núcleo en combinación con la mayoría de los sistemas de postes prefabricados. (7)
El ionómero de vidrio por sus bajas propiedades mecánicas tiene pocas ventajas que justifiquen su indicación como material para núcleo siendo su uso limitado al bloqueo de pequeñas áreas retentivas. (7)
Postes intraradiculares fundidos
Durante mucho tiempo, los postes intraradiculares fundidos fueron considerados el tratamiento modelo para dientes con remanente coronario reducido. Su utilización tiene larga historia de éxito comprobado clínicamente. Los postes fundidos tienen una versatilidad de indicación que permite su empleo virtualmente en todos los casos. Presentan como ventaja la mejor adaptación al conducto ya que el núcleo se construye para adaptarse completamente al espacio del conducto radicular. Son el tratamiento de elección para conductos excesivamente expulsivos o elípticos, para los casos en los que la alineación de la futura corona es muy diferente al eje longitudinal del conducto radicular, su configuración también permite corregir la dirección de inserción de las preparaciones de la parte coronaria del núcleo en los casos de dientes pilares múltiples de una prótesis fija, en casos de dientes anteriores y premolares sin estructura coronaria remanente en los que no hay espacio suficiente para un volumen adecuado de material de relleno que permita formar una unidad estructural sólida se recomienda el uso de postes colados. Presentan como desventaja la necesidad de dos sesiones clínicas para obtener el modelo de fundición y la cementación del núcleo, además el costo del laboratorio. (7)
Cuando se utilizan postes fundidos las aleaciones de oro tipo IV son las más indicadas por su adecuada resistencia mecánica y baja corrosión. Las aleaciones de metal básico como Níquel-Cromo u otros materiales de elevado modulo de elasticidad también pueden emplearse por ser menos costosos y presentar resistencia aceptable a pesar de ser más propensos a la corrosión. La gran dureza de estas aleaciones también dificulta la preparación de la parte coronaria del núcleo. Como una alternativa viable se pueden también utilizar aleaciones de plata-paladio. (13)
Los patrones de fundición pueden obtenerse:
- Directamente en la boca
- Modelando con resina acrílica autopolimerizable
- Indirectamente en el laboratorio a partir de un modelo obtenido con un material de modelado elastomérico. (7)
Postes intraradiculares prefabricados:
Para utilizar un poste prefabricado se necesita una preparación que sea suficiente para alojar las dimensiones de dicho poste. Al contrario de los postes fundidos presentan mejor adaptación en conductos circulares y de pequeño diámetro. (7)
Los sistemas de núcleos prefabricados están constituidos por tres componentes:
- El poste prefabricado
- Material de cementación
- El material del núcleo coronari
Figura 6: Partes que componen un sistema de postes prefabricados
El gran número de combinaciones de los diversos tipos de estos componentes disponibles en el mercado complica el proceso de selección del sistema mas adecuado para cada situación clínica específica. (13) (7)
MATERIAL PARA CEMENTACIÓN
El material para cementar el poste intraradicular tiene por finalidad ayudar en la retención, permitir el sellado a lo largo del conducto y promover una capa amortiguadora que contribuye para distribuir uniformemente el estrés entre el poste y la pared del conducto. Un cemento con excelentes características debe presentar alta resistencia, pequeña espesor de película, baja solubilidad, capacidad de adhesión, facilidad de manipulación y un sellado marginal capaz de bloquear la Microfiltración. (7) (13)
Los cementos de fosfato de Zinc, de ionómero de vidrio y los resinosos son los que más se emplean en la cementación de postes prefabricados. Hay ventajas y desventajas inherentes a cada uno de esos cementos, y ninguno tiene las propiedades ideales requeridas para la cementación de postes. (7) (13)
El cemento de fosfato de Zinc presenta las desventajas de la alta solubilidad y la falta de adhesión, no obstante tiene una gran evidencia clínica. (7) (13)
El ionómero de vidrio tiene poca adhesión ala dentina, es altamente susceptible a la humedad y los beneficios resultantes de la capacidad de inhibir caries en la dentina por la liberación de flúor todavía no han sido comprobados clínicamente. (7) (13)
Las resinas adhesivas son relativamente insolubles y proporcionan mejor retención in Vitro en comparación con los cementos convencionales. La presencia de eugenol dentro del conducto afecta negativamente la polimerización de este tipo de resinas. (7) (3)
FRACTURAS VERTICALES
Fracturas verticales asociadas a obturación endodóntica
Espaciadores:
Los espaciadores pueden ser de acero inoxidable o de níquel- titanio y, pueden ser digitales o manuales (mango largo). (19, 20,21).
Se prefieren los espaciadores digitales de níquel- titanio, ya que generan menos fuerza sobre las paredes del conducto, pudiendo controlar mejor y minimizar el riesgo de fracturas (19). Estos espaciadores inducen patrones de tensión que se distribuyen a lo largo de la superficie de conductos curvos, a diferencia de las áreas de tensión localizadas que produjeron los de acero inoxidable; de igual manera los de níquel-titanio penetran a una profundidad significativamente mayor que los de acero inoxidable en conductos curvos (20).
Los espaciadores digitales se prefieren sobre los manuales, debido a que dan mejor sensación táctil, mejora el control del instrumento y el sellado apical, así como porque producen menores tensiones durante la obturación (21). Un estudio realizado por Lertchirakarn et al, demostró que las tensiones generadas por espaciadores digitales fueron significativamente menores que las producidas por los de mano (20). Para Goldberg, los espaciadores digitales aportan mayor precisión durante las maniobras de condensación (22).
Además, los condensadores digitales son más “flexibles” que los manuales, penetrando de manera más profunda en el conducto. (21)
DEFORMACIÓN Y FRACTURA RADICULAR VERTICAL POR CONDENSACIÓN LATERAL
Tanto la técnica de condensación lateral como la vertical, requieren el empleo de fuerza para compactar la gutapercha y forzar el cemento sellador contra las paredes del conducto (23).La técnica de condensación lateral es la más usada y difundida, y precisamente el aumento en el número de casos de fracturas verticales coincide con el amplio uso de esta técnica (24).
Reportes clínicos y muchos estudios publicados han demostrado que fuerzas excesivas aplicadas durante la condensación lateral puede producir fractura radicular vertical así como estrés y deformación de la dentina radicular (20, 24, 23, 25). Por otro lado, Wollard et al observaron que “cuando los conductos son obturados con la técnica de condensación vertical, se presentan más cracks en la dentina que cuando son obturados con la técnica de condensación lateral” (23).
Muchos agentes etiológicos han sido considerados para la fractura radicular vertical: trauma, preparación excesiva para poste, excesiva presión durante cementación del poste, estrés producido durante obturación endodóntica, colocación de inlays, expansión volumétrica por corrosión de postes o pines (24,25). Sin embargo aquellas producidas por cementación de postes y las implicadas con la condensación lateral son las más comunes (25).
El diagnóstico de esta fractura vertical es difícil ya que no es visible en la radiografía, excepto por el defecto óseo localizado que llega a provocar y, en muchos casos, su diagnóstico definitivo sólo llega a establecerse mediante una visualización quirúrgica directa (24). Según Pitts, en muchos de los casos el paciente recordará haber escuchado un sonido de “cracking” cuando el conducto estaba siendo obturado (24).
La gran implicación dada a la condensación lateral en la fractura vertical además depende del tamaño y forma de la raíz, pues raíces pequeñas y estrechas requieren menos carga para fracturarse (25). En un estudio hecho por Pitts et al, durante la condensación lateral, incisivos centrales superiores requirieron una carga mínima de 7,2 Kg / f para fracturarse, en tanto que en un estudio similar hecho por Holcomb et al, en incisivos inferiores la carga mínima para producir fractura vertical fue de 1,5 Kg / f. (23)
Estas cargas necesarias para provocar fracturas verticales, fueron aplicadas en estudios in vitro con sus limitaciones inherentes y, aplicadas por aparatos con el fin de obtener una condensación lateral estandarizada, sin embargo podrían considerarse como “límites de seguridad” (24). No obstante, al medir la presión ejercida por ocho odontólogos durante la condensación lateral, Harvey encontró que las fuerzas aplicadas oscilaron entre 1 y 3 Kg (23), aunque el clínico puede fácilmente ejercer cargas mayores a éstas en su afán de introducir el espaciador más cerca del límite apical (25). Los dientes más frágiles son los premolares maxilares de dos raíces y la raíz mesiovestibular de los primeros molares maxilares (19) (20).
El diseño del espaciador, incluyendo forma y propiedades físicas, también afecta la distorsión (deformación) o fractura radicular que pueda provocarse, pues Dang y Walton, al comparar en conductos rectos un espaciador digital B con un espaciador D11, que es dígito-palmar, más ahusado y más rígido, demostraron que éste último daba altas lecturas de deformación radicular y generaba mayor estrés, lo que puede implicar que a futuro esos dientes sean más susceptibles de sufrir fractura vertical (25). En otro estudio hecho por Ferreira y Walton, encontraron datos similares pero sobre conductos curvos de molares maxilares (25).
La fractura radicular puede no ocurrir en el momento en que la fuerza es aplicada. En efecto, según ha sido planteado por varios autores, las distorsiones creadas durante la condensación lateral pueden “acumularse” en la dentina en forma de fracturas radiculares incompletas, las cuales podrían manifestarse como fractura radicular vertical meses o incluso años más tarde, bajo las tensiones de la restauración o de la masticación (20, 25).
Harvey demostró que la forma conseguida tras la preparación del conducto influencia la distribución de fuerzas ejercidas durante la condensación lateral, encontrando que una preparación con conicidad adecuada distribuye las fuerzas a lo largo de todo el conducto, disminuyendo la concentración de estrés y riesgo de fractura (24, 25).
Empleando el Método del Elemento Finito (FEM), el cual es un método computarizado muy usado en biomecánica y bioingeniería, Telli et al, reproduciendo condiciones clínicas en la medida de lo posible, evaluaron el estrés generado durante la condensación lateral y vertical, encontrando para ambas técnicas valores de magnitud comparable, muy por debajo de los datos presentados en estudios previos (23).
FRACTURAS VERTICALES
Las fracturas radiculares verticales pueden ser complicaciones de dientes tratados endodónticamente. Se dan en sentido longitudinal u oblicuo y se pueden extender desde el conducto radicular hacia el periodonto. Pueden afectar únicamente la raíz del diente o también afectar la corona. (26) (27) (28)
Existen diversas etiologías relacionadas con este tipo de fracturas, pero en esta revisión únicamente nos centraremos en aquellas que se producen por la colocación de un poste intraradicular, al generarse zonas en las que se puede acumular estrés en la raíz, y por las fuerzas excesivas ejercidas a la hora de realizar una condensación lateral en el tratamiento endodóntico para la obturación de los conductos radiculares si no se siguen los conceptos básicos para ambos casos. (27)
Las fracturas verticales son raras, tienen un pronóstico malo, y en la mayoría de los casos tienen que ser resueltas por la extracción o hemiseccion del diente. (29)(27) (26)
Su tratamiento se basa sobre todo en un buen diagnóstico. Los signos y síntomas característicos de la existencia de una fractura vertical pueden aparecer años después de haberse realizado el procedimiento operatorio y la existencia de restauraciones coronales no debe interferir con el diagnostico clínico correcto. Los signos, síntomas y características radiográficas imitan fallas endodonticas reales o enfermedades periodontales. (29)
Son casos bastante decepcionantes pues el paciente muchas veces no entiende bien que ocurre. Lo que nos suele confirmar el diagnóstico es la imagen radiográfica. Si sondeamos periodontalmente alrededor del diente notaremos que en un punto hay una pérdida profunda de inserción. Con un poco de experiencia mejora bastante el diagnóstico de estas lesiones irreversibles. (27)
Los dientes mas susceptibles a presentar fracturas verticales son los incisivos inferiores, los premolares y las raíces mesiales de los molares inferiores. (29)
La mayoría de fracturas verticales ocurren en dirección vestíbulo – lingual y se deben fundamentalmente a la inserción vertical de un condensador demasiado grande que sigue la dirección longitudinal de un diente cuyo conducto radicular ya ha sido obturado. (26)
Su prevalencia oscila en un rango que puede variar del 2 al 5%. (28)
Existen algunos factores predisponentes que siempre deben ser tenidos en cuenta:
- Anatomía y morfología específicas.
- Cantidad de estructura dental remanente como resultado de varios procedimientos endodonticos.
- Cracks o agrietamientos previos.
- Perdida de humedad. (29)
Algunos autores atribuyen las fracturas verticales a una excesiva preparación biomecánica, particularmente cuando se utiliza una técnica de step – back, un extremado ensanchamiento del conducto radicular para la colocación de un poste, o colocación supraosea de un poste en dientes extruidos con o sin enfermedad periodontal. (28)
Se ha sugerido que las fracturas verticales comienzan a ocurrir cuando el conducto radicular se ha ampliado en un 40% o mas. Pese a que no todos los dientes se fracturan cuando se amplían sus conductos, algunos sufren cracks que únicamente son visibles por técnicas de transiluminacion. (28)
Una fuerza excesiva al compactar materiales de obturación radicular también pueden causar estas fracturas, particularmente cuando se están empleando fuerzas laterales o latero – verticales. Una deficiencia en el soporte periodontal o la presencia de reabsorciones internas, o ambas, incrementa el estrés generado en las paredes dentinales de la raíz. (28)
Debido a que las fracturas verticales también pueden presentarse en dientes que no han sido tratados endodónticamente, la posibilidad de que el trauma oclusal sea un posible factor causante de dichas fracturas debe tenerse en cuenta. (28)
Cuando hablamos de las fracturas que se relacionan con la colocación de un poste debemos tener en cuenta algunas variables que pueden influenciar la ocurrencia de dichas fracturas:
- Condición y edad del diente.
- Tamaño, configuración y calidad del poste.
- Tamaño del grosor de la dentina remanente.
- Configuración longitudinal y transversal de la raíz.
- Presencia o ausencia de corona.
- Grado de conicidad del conducto radicular ya que postes muy cónicos crean grandes zonas de estrés que se concentran básicamente a nivel del tercio coronal de la raíz. (27)
Conclusión
Un diente tratado endodónticamente puede y debe ser siempre restaurado con el objetivo de reestablecer la función y estética del paciente, minimizar la microfiltración coronal y prevenir fracturas de la corona. No obstante, una restauración coronal no previene la ocurrencia de una fractura vertical ya que éstas se presentan en estadíos iniciales o tempranos del tratamiento endodóntico y de la preparación y colocación de un poste intraradicular.